Viene riportato qui di seguito la parte iniziale di un articolo presente sul sito del Centro di Otorinolaringoiatria – Roma. Per l’articolo completo si rimanda al sito www.otorinolaringoiatria.it

Dalla lettura dell’articolo emerge quanto segue:

  • le tonsille hanno un ruolo di difesa delle vie aree e digestive nei bambini e svolgono una funzione immunologica che si mantiene importante fino ai 4-5 anni di età;
  • la mononucleosi è una malattia virale e come per la maggior parte delle malattie virali una vera cura non è ancora disponibile;
  • la terapia si basa principalmente sulla somministrazione di cortisonici, anti-infiammatori ed antibiotici che comunque non risolvono la patalogia trattandosi di infezione virale;
  • l’ascesso peritonsillare (raccolta circoscritta di pus) costituisce fattore di rischio per lo sviluppo di patologie metafocali, ovvero alterazioni a carico di altri organi o tessuti in particolare cuore, reni, articolazioni;
  • nel trattamento della tonsillite cronica il ruolo delle iniezioni di diaminocillina (penicillina ad azione protratta) è da mettere in discussione per vari motivi. Anzitutto la maggior parte dei germi, inclusi alcuni ceppi di streptococco, sono ormai insensibili a questo farmaco, avendo sviluppato una resistenza all’azione dell’antibiotico. Inoltre, tale scelta terapeutica, nella maggior parte dei casi “sospende” la patologia, ma non la elimina, a differenza dell’intervento chirurgico.

Una riflessione: ogni anno in Italia vengono effettuate 44.000 tonsillectomie che in buon numero si potrebbero evitare affidandosi alle cure della medicina alternativa.
Gianni


Dr. Andrea La Torre – Dr. Giovanni Carriere
Centro di Otorinolaringoiatria – Roma
www.otorinolaringoiatria.it

Tonsillite e tonsillectomia ambulatoriale nell’adulto

Aggiornato il 28-03-2004

Introduzione

Insieme alla tonsilla faringea (adenoidi) ed alla tonsilla linguale, situata alla base della lingua, le tonsille palatine (comunemente indicate solo come “tonsille” formano il cosidetto anello linfatico della tesat (o anello di Waldeyer) al quale si attribuisce un ruolo di difesa delle vie aree e digestive, più evidente nel bambino e decisamente meno attivo in età successiva. Pur se più frequenti in età pediatrica le patologie delle tonsille palatine costituiscono un problema anche nell’adulto, a differenza delle corrispondenti patologie delle adenoidi, che a causa della spontanea regressione che avviene verso i 12-14 anni, sono, pur se con qualche eccezione, sostanzialmente una caratteristica peculiare del bambino.

Le tonsille palatine sono dal punto di vista anatomico, due strutture linfatiche situate a livello del cosiddetto istmo delle fauci, la regione di confine tra cavo orale e faringe, delimitata inferiormente dalla base della lingua, e superiormente dal palato molle e dall’ugola. In particolare le due tonsille sono situate all’interno della corrispondenti logge tonsillari, una per lato, delimitate da due strutture mucose e muscolari, i pilastri (o archi) palatini anteriore e posteriore.

La principale differenza strutturale tra adenoidi e tonsille è costituita dalla presenza della capsula, uno strato di tessuto fibroso che separa la tonsilla vera e propria (tessuto linfatico) dalla loggia tonsillare. A differenza del rinofaringe, sede di sviluppo delle adenoidi, le logge tonsillari non possiedono confini rigidi e prendono rapporto lateralmente e posteriormente, seppur ad una certa distanza, con importanti vasi sanguigni e nervi del collo (carotide, giugulare, nervo vago). Le tonsille possiedono poi un’importante vascolarizzazione propria (arterie tonsillari). Ciò rende la chirurgia delle tonsille certamente più delicata rispetto alla più semplice adenoidectomia.

Dal punto di vista fisiologico le tonsille svolgono una funzione immunologica più rilevante rispetto al tessuto adenoideo ed il loro ruolo si mantiene importante almeno fino ai 4-5 anni di età. Tali implicazioni fisiologiche rendono ragione del fatto che attualmente, salvo casi di assoluta necessità, si preferisce attendere questa età prima di effettuare una tonsillectomia.

Dettagli sul ruolo immunologico delle tonsille esulano dagli scopi di questa monografia. Analizzeremo, pertanto, soprattutto i sintomi che permettono di distinguere la vera e propria tonsillite dalle faringiti acute o croniche (altra causa di mal di gola), che non si gioverebbero in alcun modo dell’intervento chirurgico, gli elementi che ci consentono di effettuare la diagnosi, le indicazioni attuali alla tonsillectomia nell’adulto, le possibili complicanze che possono derivare dal mancato trattamento e le novità tecnologiche che permettono oggi di proporre interventi sempre meglio tollerati e più semplici e perfino di effettuare procedure in anestesia locale a livello ambulatoriale.

La vera tonsillite acuta è una patologia determinata dalla virulentazione di batteri, non solo lo streptococco beta-emolitico di gruppo A, ma anche numerosi altri tipi di batteri. Non è una malattia contagiosa poiché i batteri sono in realtà già presenti in minima quantità a livello della gola, dove svolgono una funzione di stimolo per lo sviluppo della resistenza immunologica. La tonsillite si verifica quindi quando la tonsilla, anziché svolgere un’azione di difesa immunologia reagisce infiammandosi e determinando sintomi che sono diretta espressione di questa infiammazione. Tipicamente una tonsillite acuta si manifesta con l’associazione dei seguenti sintomi e segni:

– febbre generalmente elevata, con malessere generale;

– intenso mal di gola, che aumenta con la deglutizione (anche della semplice saliva) e rende estremamente difficile l’alimentazione;

– secrezione biancastra sulla superficie tonsillare che si presenta estremamente arrossata, così come tutta la parete della faringe (tonsillite eritemato-pultacea); la secrezione può restare limitata ad aree circoscritte o assumere l’aspetto delle tipiche placche tonsillari;

– aumento di volume dei l’infonodi sottomandibolari, che si presentano dolenti al tatto. Nonostante la maggior parte delle tonsilliti si manifestino con questo quadro clinico evidente, non è raro osservare casi più lievi, che riconoscono talvolta la responsabilità di germi meno comuni. L’intero episodio tende in genere a recedere dopo qualche giorno, spontaneamente o con opportuna terapia.

Il trattamento del singolo episodio di tonsillite acuta si basa principalmente sulla somministrazione di antibiotici, analgesici e antipiretici (per il dolore e la febbre) e sul riposo a letto. L’alimentazione deve essere garantita con la somministrazione di cibi semiliquidi e freddi, evitando applicazioni calde sul collo che possono favorire l’edema (rigonfiamento) delle tonsille e lo sviluppo di complicanze.

Diagnosi differenziale della tonsillite acuta

Generalmente quando lo specialista visita il paziente in fase acuta è facile effettuare la diagnosi corretta basandosi sui sintomi e sul reperto obbiettivo (esame del cavo orale con un semplice abbassalingua). Più difficile può essere la diagnosi a distanza, per la quale mancando ogni dato obiettivo ci si deve basare solo sul racconto del paziente stesso. Alcune caratteristiche permettono comunque di distinguere la tonsillite acuta da forme che possono manifestarsi con lo stesso sintomo principale, l’intenso mal di gola.

I quadri clinici più comuni dai quali deve essere distinta una tonsillite acuta batterica sono rappresentati dalla mononucleosi (angina monocititica), dalla comune faringite virale e dalla faringite acuta da reflusso.

La mononucleosi virale

E’ determinata da un’infezione virale molto comune sostenuta del virus della mononucleosi (virus di Epstein-Barr). La febbre si presenta generalmente attenuata (ma non è la regola) mentre la caratteristica clinica peculiare è il notevole sviluppo della reazione linfonodale che può coinvolgere, oltre ai linfonodi sottomandibolari anche altri linfonodi cervicali o di altri distretti (ascelle, inguine…). Nelle forme più complicate questa malattia infettiva, trasmessa principalmente con la saliva (veniva chiamata anche la “malattia del bacio”, ma è sufficiente usare le stesse posate o bere dallo stesso bicchiere) può interessare anche il fegato e la milza ma conseguenza serie sono piuttosto rare.

Altra caratteristica peculiare è la maggior durata della malattia rispetto ad una comune tonsillite e la presenza di uno spiccato malessere generale (tipico delle forme virali) ed in particolare di una notevole astenia (senso di spossatezza fisica), che può durare, accanto ad una febbricola di modesta entità per molto tempo (anche mesi). Il sospetto diagnostico necessita, per la conferma, di esami di laboratorio sul sangue. Peculiare caratteristica di questa malattia virale è l’aumento percentuale, nello studio delle diverse popolazioni di globuli bianchi (emocromo con formula leucocitaria) delle cellule mononucleate (linfociti e monociti), da cui il termine di mononucleosi, rispetto ai leucociti neutrofili polimorfonucleati, che aumentano tipicamente nelle infezioni batteriche, quali la comune tonsillite.

Anche che se questo solo reperto di laboratorio può essere già considerato diagnostico l’ulteriore conferma giunge dal dosaggio degli anticorpi specifici IgM contro il virus della mononucleosi, testimonianza di infesione recente.

La terapia si basa principalmente sulla somministrazione di cortisonici ed anti-infiammatori per ridurre l’edema delle tonsille e dei linfonodi (gli antibiotici sono comunque utili per evitare sovrainfezioni batteriche, ma non risolvono la patologia, trattandosi di una infezione virale) e sul riposo domiciliare prolungato. Come per la maggior parte delle malattie virali una vera cura non è comunque ancora disponibile. La malattia lascia una immunizzazione perenne, al pari delle malattie esantematiche, per cui le recidive sono eccezionali.

La faringite acuta virale

La comparsa di un intenso mal di gola può essere sintomo oltre che di una tonsillite, di una infiammazione della faringe (faringite acuta virale). Si tratta di una situazione completamente differente, spesso inserita nell’ambito di una infiammazione virale più diffusa, con concomitante interessamento di tutta la via respiratoria (rinite – raffreddore, faringite – mal di gola, laringite – abbassamento della voce). Generalmente compare in occasione di un episodio influenzale, e quindi si accompagna spesso a rialzo febbrile e come per tutte le malattie virali non disponiamo di una terapia specifica, se non limitata al trattamento sintomatico con colluttori, antinfiammatori ed analgesici, antipiretici.

Le infiammazioni batteriche della faringe sono piuttosto rare e quindi è generalmente superfluo ed inutile somministrare antibiotici. All’esame obiettivo manca qualunque segno di interessamento specifico delle tonsille ed in particolare non è presente il tipico essudato (placche) sulla superficie tonsillare, il dolore alla deglutizione è generalmente molto inferiore a quello di una tonsillite e non sono presenti significativi aumenti di volume dei linfonodi.

La faringite acuta da reflusso

E’ causata dall’irritazione della faringe determinata dal contatto con acidi gastrici refluiiti fino alla gola dalo stomaco attraverso l’esofago (reflusso gastroesofago-faringeo). Ne riparleremo a proposito della diagnosi differenziale delle tonsilliti croniche o recidivanti, poichè raramente si presenta come episodio isolato, ma tende invece a recidivare assumendo le caratteristiche di una faringite cronica.

L’ascesso peritonsillare

Nella maggioranza dei casi la tonsillite acuta batterica è una malattia assolutamente benigna, ma non bisogna dimenticare la possibilità che una tonsillite evolva verso quadri più complicati, pericolosi perfino per la vita, in assenza di un trattamento precoce.

Per ascesso peritonsillare intendiamo la propagazione dell’infezione dalla tonsilla ai tessuti circostanti (pilastri anteriore e posteriore) dove viene a crearsi una raccolta circoscritta di pus (ascesso) che può perfino estendersi estendersi progressivamente fino ad interessare i tessuti al di fuori della faringe e del cavo orale (ascesso parafaringeo).

L’evenienza più frequente è il cosiddetto ascesso anteriore, che coinvolge il pilastro anteriore, ma anche ascessi posteriori, più subdoli, sono meno rari di quanto si creda. Tendono ad essere generalmente confinati ad un solo lato, ma ascessi bilaterali sono comunque possibili sebbene molto più rari.

Clinicamente lo sviluppo di un ascesso si manifesta con un notevole rialzo febbrile ed un accentuarsi del dolore che diventa insopportabile. L’alimentazione è praticamente impossibile per il dolore e la tumefazione. Può diventare persino difficile aprire la bocca a causa della contrazione reattiva della muscolatura masticatoria (trisma).

La diagnosi di conferma può richiedere una TAC, preferibilmente con mezzo di contrasto per delimitare meglio i confini della cavità ascessuale. La sola terapia antibiotica, anche se somministrata per vena, è generalmente insufficiente, seppur necessaria a risolvere un ascesso tonsillare. L’ascesso deve invece essere drenato chirurgicamente incidendo nel punto di massima sporgenza, asportando il pus e verificando di aver completamente esteriorizzazto la cavità asessuale. Si tratta di una procedura da eseguire con urgenza senza indugi.

L’incisione viene preceduta da un agoaspirato per individuare la cavità ascessuale e far fuoriuscire la maggior parte del pus riducendo la tensione della cavità.

Questo approccio chirurgico va riservato alle cavità ascessuali già formate, mentre se alla TAC ed all’agoaspirato non risulta una raccolta purulenta vera e propria, ma solo un edema dei tessuti peritonsillari (cellulite peritonsillare) è meglio limitarsi alla terapia antibiotica per via intravenosa, affiancata da analgesici ed antipiretici.

Negli adulti, dove questa complicanza si presenta con maggior frequenza, il drenaggio di un ascesso tonsillare può essere eseguito anche in anestesia locale, a livello ambulatoriale. L’anestesia generale, è invece indispensabile nei bambini. La procedura è seguita dalla immediata remissione del dolore. Il giorno seguente l’intervento è comunque consigliabile ripetere la TAC per assicurarsi della totale risoluzione.

Dopo circa venti giorni è però fondamentale che il paziente venga sottoposto ad un intervento di tonsillectomia totale, anche nell’eventualità che l’ascesso sia stato un episodio isolato e che non vi siano mai stati precedenti episodi di tonsillite. I tessuti indeboliti dall’ascesso stesso e dall’intervento possono infatti offrire una minor resistenza e facilitare la progressione in caso di recidive. Alcuni chirurghi ritengono possibile eseguire drenaggio dell’ascesso e tonsillectomia in un’unica procedura.

Tale scelta espone però a nostro giudizio ad una maggior incidenza di emorragia e complicanze e riteniamo preferibile attendere la risoluzione del singolo episodio acuto.

La tonsillite cronica e le tonsilliti recidivanti

Ripetuti episodi di tonsillite acute (tonsilliti recidivanti) possono determinare alterazioni strutturali delle tonsille (tonsillite cronica) tali da ridurne il potere di difesa e favorire ulteriori recidive. E’ bene puntualizzare alcuni concetti che sono all’origine di confusione ed errate convinzioni.

La tonsille “cronicamente ammalate” non sono obbligatoriamente aumentate di volume e viceversa un aumento di volume delle tonsille non comporta necessariamente un loro stato patologico. Tonsilliti recidivanti e tonsillite cronica possono anzi spesso associarsi ad un reperto obbiettvo di tonsille piccole, intraveliche, ovvero interamente contenute all’interno della loggia tonsillare.

Le tonsilliti croniche non sono sempre dovute allo streptococco beta emolitico di gruppo A e quindi a poco servono, in presenza di ripetuti episodi acuti, i frequenti tamponi faringo-tonsillari o le analisi di laboratorio per evidenziare un titolo antistreptolisinico (TAS) elevato.

Semmai l’infezione da streptococco evidenziabile con l’esame batteriologico del tampone ed il cui marker principale è rappresentato dall’aumento notevole del TAS, costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di patologie metafocali, ovvero alterazioni a carico di altri organi o tessuti (in particolare cuore, eni, articolazioni).

La presenza di un’ infezione streptococcica tonsillare (ma solo relativamente allo streptococco beta emolitico di gruppo A e non altri ceppi batterici) può infatti essere il punto di partenza (sebbene il focus infettivo iniziale possa essere talvolta anche dei denti, dei seni paranasali o di altre strutture) della cosiddetta malattia reumatica (o febbre reumatica), dell’endocardite batterica o della glomerulonefrite, tutte patologie importanti (ma ben più raramente causate dalle tonsille di quanto non si credesse) che possono essere prevenute con la tonsillectomia.

Non scenderemo in dettaglio nelle relazioni fisiopatologiche tra tonsille e malattie metafocali. Basta però qui ricordare che il rischio di complicanze a distanza costituisce solo una delle indicazioni all’intervento chirurgico e non l’unica.

Già il ripetersi di frequenti episodi di tonsillite nell’infanzia o nell’età adulta (pari o superiori a due all’anno) o ricorrenti in anni consecutivi, costituisce già dopo i 4-5 anni di età, periodo di maggior attività immunologica delle tonsille palatine, una decisa indicazione all’intervento chirurgico.

Inutili sono quindi, quando gli episodi di tonsillite sono comunque così frequenti da giustificare la tonsillectomia, indagini accessorie quali ripetuti tamponi o esami di laboratorio, poiché non modificherebbero, almeno nel nostro protocollo, l’indicazione all’intervento.

Una tonsillite cronica può evolvere qundi verso una storia clinica differente nei diversi pazienti. Talvolta al ripetersi di episodi nella prima infanzia, succede la completa risoluzione non appena il bambino raggiunge la maturità immunologica (verso i 4-5 anni).

In tal caso è comunque opportuno accertarsi dell’assenza di focolai di infezione streptococcica che, pur silenti, potrebbero comunque essere il punto di partenza delle patologie a distanza sopra citate. In caso di ripetuti (non bisogna mai fidarsi di un solo esame) riscontri di un titolo antistreptolisinico alto, perfino in caso di negatività del tampone (l’infezione potrebbe non essere superficiale e quindi non rilevabile all’esame batteriologico), resta comunque indicato l’intervento, anche se gli episodi di tonsillite acuta sembrano apparentemente risolti.

In altri casi gli episodi di riacutizzazione perdurano per tutta l’infanzia (con conseguente perdita di giorni di scuola ed inutili sofferenze per il bambino e per i genitori, che sarebbe senz’altro stato meglio evitare ricorrendo all’intervento) per poi recedere o spontaneamente o per effetto di terapie di mantenimento con iniezioni periodiche di antibiotici a lunga durata (diaminocillina).

In questo caso la risoluzione è nella maggior parte dei casi solo apparente. A distanza di anni, in età adulta, il quadro clinico può nuovamente precipitare verso un susseguirsi di riacutizzazioni, che tendono anzi ad essere più rischiose per il maggior rischio di ascesso peritonsillare e che, a causa delle aderenze venutesi a creare in seguito ai vari episodi acuti, rendono relativamente più complesso l’intervento.

Molti pazienti adulti che devono ricorrere ad interventi di tonsillectomia riferiscono questa evoluzione tipica con una pausa di anni tra le tonsilliti recidivanti dell’infanzia e quelle in età adulta. E’ raro infatti che le tonsillite faccia la sua prima comparsa nell’adulto, sebbene tale evenienza sia comunque possibile.

Il ruolo delle iniezioni di diaminocillina (penicillina ad azione protratta) è quindi oggi senz’altro da mettere in discussione, nel trattamento della tonsillite cronica, per vari motivi.

Anzitutto la maggior parte dei germi, inclusi alcuni ceppi di streptococco, sono ormai insensibili a questo farmaco, avendo sviluppato una resistenza all’azione dell’antibiotico.

Inoltre, tale scelta terapeutica, nella maggior parte dei casi, “sospende” la patologia, ma non la elimina, a differenza dell’intervento chirurgico.

La tonsillectomia costituisce pertanto l’unico vero trattamento risolutivo nei confronti della tonsillite cronica e delle tonsilliti recidivanti (a condizione che si tratti realmente di tonsilliti e non di semplici infiammazioni virali o di faringiti) ed è senz’altro indicata nell’adulto quando sussistano le seguenti condizioni:

– più episodi ricorrenti a breve distanza nello stesso anno o in anni consecutivi, indipendentemente dai valori del titolo antistreptolisinico (TAS) o dal tampone faringeo

oppure:
– riscontro ripetuto di streptococco beta emolitico di gruppo A nel tampone faringotonsillare, che deve essere eseguito dopo “spremitura della tonsilla con un abbassalingua per determinare la fuoriuscita di materiale intratonsillare, e riscontro ripetuto a distanza di tempo di valori elevati (superiore a 500) del titolo antistreptolisinico (TAS), indice di un possibile rischio di malattia metafocale, indipendentemente dal numero di epidosi di tonsillite acuta.
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